国家医保局出台新规：连续参保有奖励，断保要承担风险

有道是“没有参保，就没有医保”，全民参保是我国全民医保行稳致远的基础，也是大家能够获得稳定医保报销的来源。近年来我国医保的参保率稳定在95%以上，为了激发大家参保积极性，进一步提升参保率，国家医保局近日发布了《关于健全基本医保参保长效机制的指导意见》（以下简称《指导意见》），在让有需要的人在更方便的地方参保、激励大家连续参保、部门协同等方面出台新招，亮点频现。

一、外地儿童可以随父母在大城市参保

乐乐在北京上小学，爸妈是来北京工作的外地人，爸妈有北京医保，但乐乐的医保只能回老家参保；小蕊马上要去外省上大学了，她很想知道自己未来是在学校缴医保还是在老家缴医保……这一系列问题都将有解决答案。

近年来，由于人口流动加快等客观因素，很多人常住地与户籍地分离，打破了医保长久以来以属地管理为主的工作机制，要求医保部门紧跟社会形势，优化参保政策，提供更便捷的参保服务。在《指导意见》中，对新生儿、大学生群体、灵活就业人员、非户籍的常住人口等人群的参保有了较为明确的规定，意在补齐“短板”。

其一，进一步放开放宽在常住地或就业地参加基本医保的户籍限制。一直以来有部分人口集中流入的超大城市，对医保参保人员有户籍地限制，将灵活就业人员和外地户籍常住人员拒之门外，这种情况今后将有所改善。随工作的父母居住的外地户籍中小学生、学龄前儿童将可以凭借居住证参保，这意味着像乐乐一样的孩子们，可以在父母工作的所在地、自己最常生活和学习的地方参保。同时，《指导意见》要求超大城市要创造条件，做好灵活就业人员在就业地参加职工医保工作。

其二，“推荐”了大学生参保地的优先选择级别。小蕊应该在哪里参保？作为大学生，可以在学校所在地参加居民医保，也可以在户籍地参加居民医保，如果学校和户籍地都在同一统筹区当然没有任何异议，但当二者并非同一个统筹区的时候，大学生作为生病概率较低的优质参保人，会受到学校所在地和户籍地的“争抢”，特别是在落实参保扩面的工作压力下，更应该明确学生的参保“归属”，让基层医保工作人员“工作量”更加精准，减少重复工作。《指导意见》要求“在充分尊重大学生意愿的基础上，落实在学籍地参保政策”，意味着在国家层面给予更明确的指导，大学生长期生活在学校所在地，理应在学校所在地参保；但也要注意，还有一个“在充分尊重大学生意愿的基础上”的前提，政策并非一刀切让学生强制在学校所在地参保，应兼顾学生个体情况，通盘考虑，给大学生参保提供便利。也就是说，小蕊如果没有特殊情况，更适合在学校所在地参保，有特殊情况的话可以在老家参保。

其三，提高新生儿参保率。《指导意见》指出，要推动落实出生医学证明、户籍办理、医保参保等“出生一件事”集成化办理，简化手续优化流程，促进新生儿在出生当年参保。

除了上述几点外，职工医保个人账户家庭共济的规则变化也将给参保人带来利好：可共济的“近亲属”范围扩大，由原来的父母、配偶、子女，扩展至兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。

二、连续参保、不生病没报销都会有奖励

和职工医保不同，居民医保没有累计缴费年限要求，缴费一年享受一年，因此在每年的基层参保工作中都会发现有部分人参保时断时续。为了鼓励居民持续参保，减少中断，《指导意见》规定对连续参加居民医保4年及以上参保人员，每连续参保一年，可适当提高大病保险最高支付限额。对于健康人群的参保，《指导意见》也给出“奖励”：对当年基金零报销的城乡居民基本医疗保险参保人，次年可提高大病保险最高支付限额。

“奖励”额度有比较明确的指导：连续参保激励和零报销激励，原则上每次分别不低于1000元，二者可以叠加，累计提高总额度不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。如果居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零，但只要连续参保，则连续参保的激励额度不会消失。具体政策标准由各省份根据基金承受能力等实际情况确定。

本次国家医保局明确规定提高大病保险最高支付限额，是基于基本医保最根本目标的考量，就是要防止因大病致贫或返贫。因此通过大病保险封顶线的形式来对参保人进行“奖励”。此前，部分地区也出台过不同类型的连续参保和零报销人员的鼓励政策，《指导意见》的出台可以对各地的自行探索起到指引作用。

三、断保要承担风险

《指导意见》除了参保激励外，另外一个重要的新变化是明确了断保的风险。首先是降低大病保险最高支付限额，该政策从2025年起施行。其次是设立待遇等待期，同样自2025年起，除新生儿等特殊群体外，未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的，参保后不能马上享受医保报销待遇，而是存在待遇享受的等待期，过了等待期才可以正常报销医疗费用，等待期内产生的医疗费用无法报销：其中固定等待期3个月，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。其三是非常有温度地设立了修复变动等待期机制，每多缴纳1年费用即可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年以上的多缴纳费用后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不得少于6个月。这意味着如果断缴年份太长，则至少有半年的等待期，就算通过多缴纳也只能半年后再享受报销待遇；同时参保人若断缴时间过长，也可以选择修复至6个月等待期。其四明确了多缴纳费用标准，执行参保地当年的个人缴费标准。如果医保缴费标准提高，则居民多缴纳的费用肯定超过断缴当年缴费的费用，出钱更多，非常划不来。

四、明确职责、部门联动

居民参保身份多种多样，做好全民参保，落实全民参保责任，离不开医保、卫健、人社、财政、民政、税务、教育、公安等各个相关部门的积极作为。为打破各个部门之间的壁垒，《指导意见》明确了各方职责，对各部门联动配合提出要求，推进信息共享。

其中有几点值得关注：一是规定不得以任何形式强制或变相强制学生购买各种商业保险产品。从目前各地实践情况来看，部分学校因为利益原因，选择让学生参加商业保险而非基本医保，导致学生在生病就医时很可能缺少必要的医疗保障，该规定“封”住了部 分学校的不正当行为，保证了学生参保的公平性。商业保险的配置绝不意味着能替代基本医保，一定在有基本医保的基础上再考虑商业保险，才能让医疗保障更为全面，而非本末倒置。二是强调信息共享。目前全民参保数据等信息在跨部门、跨地区整合共享过程中仍存在一定障碍，各部门之间共享机制不健全，医保、人社、税务、民政、教育、公安等部门之间的数据共享交换较为困难，数据质量也有待提高；《指导意见》要求各有关部门与医保部门在确保信息安全和做好个人信息保护的基础上，依托各地大数据或政务服务数据平台，及时共享公民出生、死亡和户口登记、迁移、注销等信息，以及医疗救助对象、在校学生、企业设立变更注销、就业人员、职工养老保险、医疗保险等信息。

来源 | 中国医疗保险 杨梓

编辑 | 刘莹 吴晗潇

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